张步桃用柴胡桂枝汤经验(五) 经方家园

 8.顽固性、习惯性便秘 

一般正常人,超过三天不排便,即可确诊为便秘。如果食物经过消化吸收,只进不出,秽物推积在肠管,必然产生毒素,上升到大脑,影响意识中枢,会出现神昏谵语、循衣摸床现象 。 

不要小看便秘,不管足阳明胃经或手阳明大阳经,一旦毒素上升头面,会出现面疱、青春痘,都是排泄系统有问题,严重会引发全身各机能病变。过去立法院有位非常敬业,审议法案字句斟酌,文笔又流畅的吴延环委员,常在《中央日报》副刊发表方块文章,每日晨泳,一袭长袍,仙风道骨,令人尊崇。他体验出每天培养三次排便,再畅快不过,如早餐八点,食物停二小时后,十点出清一次。十二点午餐小憩二小时,排便一次。晚上十点就寝前再一次。如此每天排空三次,保持健康,配合他的晨泳(据他称数十年除出差花莲、高雄无游泳池中辍二次),新陈代谢良好。这位前贤除任事认真严谨外,养生哲学也值得后辈学习。 

有人七天不排便,也有十天、十五天,更有人一个月以上,听后简直不可思议。《温病条辨》作者吴瑭特别在〈秋燥篇〉提出一个病案,长达四十九天不大便,经吴先生用天台乌药加巴豆,排出四十九粒黑又硬的粪便,据说用斧头都劈不开(一笑)。另有一本妇科书《济阴纲目》作者武之望先生,也有一病案是三十五天不排便。我个人看过五例以上三十天不排便,这些都是顽固性便秘。 

对顽固性、习惯性便秘,很多人会用承气汤系列,如大小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤。但我个人比较不喜用,纵使运用,也以调胃承气汤较常用,因为方内大黄、芒硝的峻烈有甘草制衡,或是用大柴胡汤或防风通圣散,大柴胡汤是由小柴胡汤去人参、甘草,加枳实、芍药、大黄演变而成,也有小承气汤的架构,药效比较温和。防风通圣散则是金元四大家的刘河间先生从调胃承气汤、凉膈散演变而成。严格地说,防风通圣散是麻黄汤、桂枝汤、承气汤系列的合方。 

柯琴先生《伤寒来苏集·附翼》的最后一方是麻黄升麻汤,方义谈到,既是麻黄汤症就应用麻黄汤,桂枝汤症就应用桂枝汤,承气汤症就应用承气系列,不应将三方合方,例如防风通圣散或大小调胃承气组成为“三一承气汤”,柯琴先生就很不以为然。 

我讲方剂,会将方出何人,其学术背景、用方着眼,甚至方剂组成内容、演变状况都详尽说明,目的是让学者了解其概念、精义,否则只知其然,不知所以然,一知半解而不知如何运用,就很遗憾。尤其有些后辈,可能受到速成班或考试压力影响,对一些重点课程精义了解不深入,往往在治病上事倍功半。 

例如我个人不喜欢用承气系列,是受明朝缪仲醇先生(又名希雍)《医学广笔记》的思想影响。他谈到大便不通一定要加入肺经的药,因为肺与大肠相表里。以现代医学临床也可证明很多大肠的病变转移到肺,肺系统病变转移到大肠。也因此我们不得不佩服老祖宗的智彗。缪仲醇先生治便秘会加杏仁、川贝母、沙参、麦冬、紫菀,都是肺经药。 

个人用柴胡桂枝汤会加增液汤(元参、麦冬、生地),这三味药都含丰富的配醣体,水份多,可润肠,再加柏子仁,文献提到“凡仁皆润”,杏仁、酸枣仁、桃仁都有润肠功能。而杏仁、紫菀入肺,有“提壶揭盖”功能,再以柏子仁滑肠,再加大腹皮、槟榔,对习惯性及顽固性便秘有很好疗效。槟榔、大腹皮都属棕榈科,尤其槟榔性如铁石,在我研究中医至今,从无人告知《本草备要》中“性如铁石”何义?就如远志、白通草,其“若欲治下必先上之”或“欲治上,必先下之”意义为何一样。经我数十年思考,原来铁石其性重坠,服后往下发展,就可缓解宿便或大便滞下(要下不下)症状。 

但有些患者看我开方有槟榔,就会起疑其药效,我就干脆用大腹皮,毕竟这二味药同科属。木香槟榔丸治便秘用意即在此。而木香虽然属菊科,凡菊科都具清热解毒功能,但我临床观察,木香性燥,非不得已不用,所以《本草备要》也提示,阴虚者慎用。很多人服用归脾汤后口干,除一些热药如当归、黄耆、龙眼肉外,木香应是其中原因。因此,除非行气止痛才用木香,否则我会选用燥性较缓的砂仁、香附 。 

用柴胡桂枝汤治便秘,着眼于其药物机转,亦是仲景先生“上焦得通,津液得下,卫气因和......”的观念,只要营养水份汇集肠管,使肠管获得滋润濡养,其功能就正常,便秘就获得改善。

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