小青龙汤证的痰一定是多而稀吗?

我常用此方治疗咳嗽,特别是感冒后迁延日久的咳嗽,效果非常好。但是有的患者并没有痰多而稀,有的痰是稠的、甚至没有痰,但是用小青龙汤依然有效,随着这类的验案逐渐增多,我心里开始有这样一个疑问:“痰多而稀”是小青龙证必不可少的吗?

 

七版方剂学记载“本方是治疗外感风寒,寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热,无汗,喘咳,痰多而稀,舌苔白滑,脉浮为辨证要点。”

 

对于小青龙汤证的痰,描述最清楚的应属经方大家刘渡舟教授,刘老曾经这样描述:“小青龙汤咳嗽必然多痰,痰咯较爽。 因系寒性水饮,故痰涎清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶彻,形同鸡蛋清状,亦属寒凝津聚,必冷如凉粉,口舌感凉而为辨”。

 

这种痰多而稀,是内有寒饮的一个外在表现,但是如果这个寒饮被郁住了,咳不出来,会出现什么情况?我们知道“六气皆从火化”,即使是寒邪,如果郁久了,也有可能化热化火,而感冒迁延日久的咳嗽,就有这样的病理基础,以往清稀而多的痰被郁热所灼,而变得稠了、少了。但是热只是局部的,寒的底子仍在。这时小青龙汤仍然可以用,但是可以适当加点清热药。论到这里小青龙汤的适应证就更加清楚了,不一定只是外寒内饮,表里皆寒也可以用,有没有饮并不是重要的,关键是寒,饮是在寒的基础上产生的。这个里寒主要是肺寒或者脾寒,因为小青龙汤里面的甘草干姜汤既可温肺又可温脾。因此表里皆寒的咳嗽就可以用小青龙汤,至于有痰、热、瘀等病理产物,适当加相应药物即可。

如下案:

 

黄某,女,56

感冒后咳嗽十多天,有白粘痰、难咯,伴有胸闷。纳眠二便一般,容易腹泻,素有高血压,舌淡胖齿痕苔白润,脉未见(此为网诊患者)。

麻黄6桂枝10生白芍15法半夏10细辛3干姜3五味子10炙甘草6鱼腥草15紫苏子15生龙骨20生牡蛎20,单位,克,三剂

复诊:咳嗽减轻七八成,胸闷消失,还是有点白痰。舌象如前。

法半夏10陈皮10茯苓10生白术10枳壳10桔梗10紫苏子10莱菔子10白芥子6炙甘草6,单位,克,三剂,自己加生姜三片。

回访:咳嗽几乎消失,偶尔咳一两声,食欲好了很多。

 

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