高手过招:不孕症的治疗

高手过招:不孕症的治疗

本文摘自余浩主编《高手过招:中医临床实战录》,中国中医药出版社出版。

第十三役:不孕症

整理者:虞鸣皋

“不孝有三,无后为大”,受传统思想的影响,不孕症一直都是一个比较敏感的话题。传统中医对此病治疗也积累了丰富的经验,希望中医人能继承并发扬这些经验,让更多人摆脱不孕症的困扰。

任之堂主人:

本人治疗不孕症十余例,成功十例左右,效果最好也最神奇的是结婚八年未孕,服用三剂药后,竟然怀孕生子,这其中病机,个人体会最深刻的算是:宫寒!

大多不孕症,都存在宫寒证,患者月经延迟,颜色偏黑,经期小腹发凉,疼痛……

ymg2000:

对于不孕症,我们可以类比一下,种子不发芽,除了种子本身的问题(肾虚不排卵,精子活性低,不能有效形成受精卵),还有环境的因素(受精卵不能在子宫着床,异位妊娠,有一些慢性炎症引起的输卵管阻塞,习惯性流产引起的子宫壁薄等)。

从我个人的临床经验来看,其病机有这几类:

1.肾虚(肾阳虚、肾精虚)。

2.肝郁(寒湿、湿热、情志、气滞、血瘀)。

3.肾虚肝郁并见。

4.脾肾两虚。

08030100240:

我分享一句《黄帝内经》中的话:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”所有不孕症都可以从这句最根本的话出发。这句话就解释了女性要想怀孕的三个基本条件:①有正常的月经;②任脉通;③太冲脉盛。

wyhongfe2010:

由于计划生育政策提倡晚婚晚育,且大多数人因为学习、工作等原因,25岁左右才结婚,甚至30岁才想要孩子,而女子最晚的21岁就发育定型了(我自己定的,不确切),这样错过了治疗一些原发性不孕症的最佳时机,比如幼稚子宫、子宫偏小、多囊卵巢等;同时,早熟的少男少女们(包括不早熟的)冲破晚婚的政策和道德的束缚,玩起了未婚同居,婚前性行为中很多女孩子服用避孕药,也有很多怀孕了不能也不敢生育,不得不接受流产,避孕药和药流的运用导致卵巢早衰(大量门诊病例观察到的,目前好像没什么统计数据),刮宫不当又可伤及子宫内膜,清宫后感染引起输卵管阻塞不通,一系列的问题都会引起继发性不孕症,使得不孕症的发病率大增。

love1025:

治疗不孕,重在调经!

月经不调者,以气血双亏,气滞血瘀,寒凝血滞(月经延迟、经量减少、伴有血块)为多见!治疗多以活血化瘀,温补肾元,补益气血为主。我曾治疗几例不孕症患者,多以经典方“血府逐瘀汤”加减,效果不错!

灵通灵通:

其实我认为很多的不孕都与个人的生活习惯有很大的关系,比如现在的女孩子都是一年四季穿裙子,吃冷饮,吃西瓜等寒凉的水果,而且爱穿露脐装、吊带装等,所以宫寒的概率很大。治疗不孕从调月经开始,而调月经要从调理生活方式,防止受凉开始。

ymg2000:

个人以为肾虚几乎占不孕症的半壁江山,谈谈自己在临床上怎么处理肾虚的。

1.单纯性肾虚并不复杂,只要依据辨证,属于肾阳虚、肾精虚、肾气虚、肾阴虚,就可以对证治疗。但临床单纯肾虚并不多见,辨证还是关键。至于用药,对于此型患者,尽量使用无毒的中药,所以临床即便肾阳虚,我也不用附子,一般用淫羊藿、补骨脂、菟丝子、鹿角胶等。

2.肾虚与肝郁并见的,肝郁表现为寒湿阻滞,临床通过检查往往有输卵管阻塞。这类患者康复的几率还是比较高的。主要是如何去除寒湿,打通肝经再略加补肾的药物就可以了。

理论上疏肝理气、淡渗利湿、舒经通络的都可以用,我在临床上比较常用的有穿山甲(必用)、香附、青皮、薏苡仁、茯苓、王不留行子、皂角刺、黄芪(扶正利湿,另外,理气疏肝配伍黄芪也能提高疗效,行气者必耗气,佐黄芪一不至于耗散太过,二可以使气机顺畅)。对于气滞者理气药适当加重,血瘀者加活血药比如延胡索、三棱、莪术、桃仁等。

还有一种肝郁,是伤于情志的,除了药物以外,最好配合心理治疗,再加上运动(放松情绪),我们知道抓沙子时,越是用劲,沙子就流得越快,在临床上不孕症患者的心理也是值得注意的,往往都很心急。作为医生应该劝导他们放松情绪,特别严重的可以配合心理治疗。

对于湿热,男科相对多一些,女科也是属于肝郁范畴,临床西医则认为是慢性炎症引起的输卵管阻塞。在用药方面,龙胆草、黄芩等清肝经湿热的药物就可以派上用场了。

3.脾肾两虚,西医认为子宫壁薄弱导致受精卵不能着床引起不孕,特别是多次流产后引起的不孕,和脾的关系也非常大,脾属土主肉,孕承万物,我们知道如果种子没有土壤,就不能发芽,更别说是长成大树,同样脾虚一样不能孕育受精卵。除了适度运动,也可以用一些健脾的中药,比如淮山、党参、甘草、白术、莲子等等。

jinsir:

自从出道就遇上这病了,俺老婆就是多囊卵巢综合征,从那个时候就开始研究,直到治愈,到现在已有30余年了吧。

从西医书到中医书,看了无数,中西理论各有其长,特别提出的是,这方面不懂西医理论是不行的,光靠中医四诊不能满足现代不孕症诊疗的要求。

中医讲不孕先调经,记得某位中医前辈说过:中医的调经当包括促排卵在内,细想很有道理。我们光治不孕了,没有从周围能自然怀孕的人群中分析问题:月经不调而怀孕者不在少数。也就是说,月经不正常的人可以怀孕。西医理论是有正常排卵、输卵管通畅、黄体功能正常,基本具备了怀孕条件。反之,月经正常而不具备这些条件的,绝无怀孕之可能。

而这些条件之有无,非西医之检查不能知之,所以,除中医进行辨证论治以外,尚需了解患者月经正常之内涵:排卵、输卵管、黄体等项内容。

另外,事有特殊。男子之精液检查也相当重要,任一中医均不能凭四诊来诊断男性精液是否正常(包括无精、少精、死精、抗体、不液化等)。曾有患者身体健康,却无精子!西医学发现,凡无精者,如果睾丸活检,不具生精细胞者没有治愈机会,不管是中医、西医!

而有的患者,男女双方均体弱多病,甚至病情甚重,怕再生育于体不利,故而百般避之而恐怀上,反而一有疏忽即急速怀之,岂可以常理推之乎?这种情况沈尧封谓之:敏于生育者。

978679519:

生育乃生物之本能,内因是生育之根本,外因是生育之条件;妇人不孕,在查明生殖器官之发育情况是否正常,生殖道是否畅通后,始可言药物治疗,如果生殖器官发育不正常,或严重不通畅,药物治之则无功矣!

我治妇人不孕也有不少成功的案例,如果是月经病不孕用得最多的也就是八珍汤、五子衍宗汤、定坤丹、逍遥散等几张方子,至于因带下病引发不孕者,治带即可,另当别论。

还有更少见的,病人说是不孕,其实月月怀孕,月月流产,这是我在上大学时一位妇科名医讲的,我听了后还半信半疑,但这样的病例真的被我这个以内科为主的碰上了,因此建议同道养成一个习惯,治不孕妇人时,常做妊娠试验,以免瞎折腾。

jinsir:

俺再献一早年之作,无症状不孕的中医治疗:

1.月经期

因未受孕,黄体萎缩,月经来潮。此期除旧布新,主要是除旧,旧除然后布新;所以用药应顺势而行,去瘀生新。

(1)官方生化汤:川芎,当归,红花,益母草,泽兰,桃仁,炙甘草,炮干姜,山楂。

(2)少腹逐瘀汤:官桂,炮干姜,炒小茴,当归,川芎,赤芍,延胡索,没药,蒲黄,炒灵脂。

2.卵泡期

新周期刚刚建立,卵泡处于初级发育阶段,所分泌的激素尚少,需要后天补充给养,促进卵泡迅速成长。

(1)卵泡Ⅰ号(自拟方):太子参,怀山药,炒白术,炙甘草,熟地,菟丝子,枸杞子,壳砂仁。

(2)卵泡Ⅱ号(自拟方):党参,炒白术,茯苓,炙甘草,菟丝子,杜仲,熟地,当归,杭白芍,川芎,仙灵脾,陈皮,壳砂仁。

3.排卵期

此乃关键时期。卵泡发育成熟或接近成熟,各种激素分泌旺盛(BBT、宫颈黏液评分、卵泡测定),预示排卵即将发生。因排卵过程有多种激素参与及受大脑皮层中枢神经活动的影响,极易受到干扰而出现排卵障碍。宜排除干扰,调理先后天,畅通冲任二脉。

(1)排卵Ⅰ号(自拟方):菟丝子,枸杞子,女贞子,覆盆子,泽兰,红花,益母草,怀牛膝,制香附,郁金,赤白芍,丹参,粉葛根,羌活。

(2)排卵Ⅱ号(自拟方):制附片,炙甘草,党参,熟地,枸杞,仙灵脾,桑寄生,川续断,柴胡。

4.黄体期

卵子顺利排出后,脱离先天生存环境,全靠后天气血营养,此期容易出现气血分布不均现象。因肝经血虚(生理性),肝气有余,易克脾犯胃,引起肠胃症状及水钠潴留症状;肝气有余易生肝火,产生精神、神经方面的症状。治宜清气疏肝以松土,健脾生血以保墒。

(1)黄体Ⅰ号(自拟方):杜仲,菟丝子,当归,白芍,白术,茯苓,柴胡,青皮,炙甘草,党参,半夏,麦冬,陈皮。

(2)黄体Ⅱ号(自拟方):党参,白术,茯苓,炙甘草,熟地,当归,川芎,白芍,益母草,制香附。

雪LCDZY:

刚从学校毕业后没多久,一个偶然的机会治疗了一例不孕的患者。当时患者自诉经常左下腹疼痛,我给她做简单的妇检,子宫后倾,左下腹压痛,且摸及条索样包块,右附件增粗,压痛不明显。

开B超单给她查一下盆腔情况,病人拒绝,说由于经济原因,就开中药给她慢慢调理(几年前的中药是很便宜的),且得知她5年前做过一次人流后一直没怀过孕。我当时就想到妇人腹中痛,当归芍药散主之。

一诊:当归芍药散合桂枝茯苓汤加味(当归10g,赤芍30g,茯苓15g,泽泻20g,川芎8g,白术10g,桂枝10g,桃仁10g,牡丹皮10g,三棱10g,莪术10g,延胡索15g,红藤20g),10剂。

二诊:半月后那病人回来复诊,高兴地说下腹不痛了,月经期刚过。我再给她做了一次妇检,右附件区软硬适中,左附件区压痛消失,说有酸软的感觉,条索样包块缩小。我在原方的基础上给她加了生北芪20g,继服10剂。

三诊:13天后,病人吃完药后两天再次回来复查。妇检右附件区正常,左附件压痛无,稍增粗。原方减三棱、莪术,加乌药15g。

四诊:两个月后病人说月经没按时来,六脉按之滑,尿检阳性。5年不孕告终。

以后每遇盆腔炎或不孕的患者都以当归芍药散随证加减而取得很好的效果。

当归芍药散,疏肝健脾,活血化瘀,健脾利湿。原出自《金匮要略》“妇人妊娠病脉证篇”,原文说:“妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”

现代研究当归芍药散,有促进分泌黄体酮的作用,可提高妊娠率。

任之堂主人:

学习各位经验的同时,谈谈我的体会。

临床上很多患者多年不孕,监测卵泡时,发现卵泡发育不太好,不是太小,就是不圆,针对这种情况,结合患者体质,常常存在脾肾亏虚,气血不足,在月经第五天开始服用补益气血、调理脾肾的中药,连用五天,一般都可以起到很好的疗效。服用五剂之后,再配伍疏肝的药物,服用三天,这样有利于排卵。

影响受孕的第二个因素就是输卵管是否通畅!就算有了好的卵泡,能正常地排卵,但如果输卵管不通畅,则精子与卵子无法结合,也是不能受孕的!

对于不孕的女性患者,针对输卵管做些检查,还是很有必要的,如果出现输卵管粘连,或者通而不畅,可以针对性地做些手术治疗,同时服用中药,疏通输卵管,就可以了。

输卵管不通的原因很多,体质不同,用药思路也不同。有的患者属于血瘀体质,涩脉多见,就需要服用活血化瘀的药物;有的属于痰湿体质,就需要服用燥湿化痰的药物;有的患者肝郁较重,疏肝解郁,行气活血,是必不可少的;有的是虚寒体质,寒性收引导致不通,就需要补益气血,温补肾阳……

有了良好的卵泡,有了通畅的输卵管,在女性方面,受孕就不存在问题了。受孕之后,一个好的受精卵,就好似一粒好的种子,种子能否发芽、扎根、茁壮成长,这就需要“肥沃的土壤”、“阳光”、“水分”。

肥沃的土壤,就是生长良好的子宫内膜。很多不孕的女性患者,受精卵不容易着床,每次月经量很少,检查时子宫内膜比较薄。这样的患者,调理月经非常重要,月经正常了,土地就肥沃了,种子就能发芽、扎根了。

阳光就是子宫的温度。不孕的患者,有一部分人来月经时小腹发凉,用手捂时明显感到寒凉,这就是宫寒症,通过温补肾阳,暖宫散寒,活血化瘀,常能获效。药物选择:附子、小茴香、艾叶、紫石英、红藤、桃仁、红花、延胡索、香附子、当归等。

水分就是子宫内血液的供应。痰湿、湿热、寒邪、气滞等,都可以影响到子宫内血脉的运行,结合患者身体状况,综合调理,改善体质状况,让子宫内血液运行通畅,这样才能为发芽的种子提供足够的养分,才不会夭亡。

有一味药不容忽视:紫河车,此药即胎盘,为子宫内膜所化生,对于子宫偏小,子宫内膜偏薄,月经量少的患者,处方时配伍此药,有取象比类,以形补形之功效,运用得好,可以起到很好的疗效。

最后我想谈一点:孕前女性应有的心态。男子为乾,女子属坤,“地势坤,君子以厚德载物”,所以对于不孕的女性患者,调节好心态,有一颗包容之心,母仪之态,对孕育下一代是很有好处的!

wyhongfe2010医案:

1.不孕症之子宫偏小(宫寒)——从肾治

李某,女,24岁,2005年2月8日初诊。

16岁初潮,月经稀少,于19岁结婚,婚后2年未孕,且月经稀少,有时半年行经一次,再后来闭经两年,2002年5月3日B超示:子宫大小:49cm×35cm×32cm,性激素全套检查示:孕激素水平低下,其余正常。2005年2月8日B超示:子宫大小21cm×20cm×19cm,患者诉当地医院给予性激素人工周期疗法,后又行输卵管通液术,显示输卵管通畅。先后用性激素人工周期多次,长达3年之久。

分析:患者本来子宫幼小而不孕,但长期服用性激素导致卵巢功能衰退,子宫萎缩。

处理:嘱患者停服一切药物,调整情绪,保持心情舒畅,合理饮食(当时没开药)。

两年后,2007年1月23日,患者要求治疗,四诊资料:闭经两年,性欲淡漠,外阴干燥,少腹冷痛,手足欠温,面白少华,唇色白,小便清长,大便不实,舌淡苔白,脉沉细无力,B超示:子宫大小:48cm×35cm×28cm,性激素未查。

治法:温肾暖宫,温经散寒。

方药:大温经汤+温肾种子汤加味。

熟地15g,当归10g,川芎6g,白芍15g,吴茱萸10g,阿胶10g(烊化),党参10g,干姜6g,桂枝10g,小茴香10g,半夏6g,丹皮6g,麦冬10g,炙甘草6g,五制香附6g,艾叶10g,台乌药10g,川断10g,寄生10g,益母草15g。

服药60剂后月经至,经行2天不到,量少,色黑,腹痛。上方加鹿角胶、杜仲、川椒、菟丝子,服40剂后,患者晨起恶心来诊,脉滑有力,查尿HCG(+),嘱停药,于2008年2月8日顺产一女婴。

2.不孕症之输卵管阻塞(从肝治)

沈某,女,27岁,14岁初潮,周期28~35天,经期3~7天。

于2003年4月25日因自然流产,不全流产而清宫,并行阑尾炎手术,术后患者一般状况良好,夫妻性生活和谐,但不受孕,多方求治无效,2005年8月输卵管造影提示:双侧输卵管阻塞,曾行两次输卵管通液术(具体不详),2006年2月输卵管造影提示:右侧输卵管伞端粘连,左侧输卵管阻塞。于2006年2月24日求治于我门诊,自诉白带正常,月经量可,经前乳房胀痛,经来少腹疼痛,二便正常,舌质正常,脉细滑无力,给予中医中药。

治法:疏肝理气,活血化瘀,润管通管。

方药:柴胡疏肝散+桂枝茯苓丸加减。

柴胡10g,枳实10g,白芍15g,生甘草6g,桂枝10g,茯苓12g,丹皮6g,桃仁10g,丹参30g,三七粉3g(分冲),穿山甲15g,麦冬10g,皂角刺15g,路路通10g,三棱10g,莪术10g,海藻10g,昆布10g,黄芪15g,王不留行子20g。

冷水煎服,每日一剂,每月加减服10剂。

服三个月余,于2006年6月因停经48天后阴道少量流血而就诊,诊脉滑而有力,查尿HCG(+),B超示:宫内妊娠7W,遂诊断:先兆流产,处方:泰山磐石散加减3剂,肌注黄体酮20mg三天。阴道流血止而停药,于2007年2月剖宫产一男婴,之后再无行任何治疗,于2010年2月产二胎,两个孩子均体健。

jk168医案:

郭某,女,29岁,2004年3月26日初诊。

结婚6年未采取避孕措施而未孕,男方相关检查无异常。患者平素月经3~6个月一行,经行量少,色暗,西医诊为“幼稚子宫”,经中西医医治无数,效不佳。面色晦暗,经前感觉腹胀,无腹痛,偶觉腰部酸冷,大小便正常,脉涩,舌质暗,有瘀斑,苔厚腻。

患者月经不调兼不孕,无明显肝肾阴虚症状,一派血瘀之象,予以少腹逐瘀汤加减:

当归15g,川芎10g,赤芍20g,官桂5g,炒小茴3g,醋延胡索15g,蒲黄10g,五灵脂6g,川牛膝9g。水煎,日一剂。

服五日后来月经少许,舌脉象无改善。患者因平素月经一年仅2~3次,认为有效,上方为基本方服用60余剂,此后仍无月经且脉症如前。

为何方证合拍而效不显著?我陷入沉思,患者月经无规律可循,一般多见肝肾阴虚,此患者肝肾阴虚症状不明显。血瘀应用被王清任誉为种子神方的“少腹逐瘀汤”治疗效不佳。何不根据女子月经规律服药试试?

于是建议患者根据以往月经时间结合经前腹胀症状假设每月月经来潮日。并在此日前五天服药。

方药:当归15g,川芎10g,赤芍20g,官桂5g,清半夏10g,茯苓15g,白芥子10g,黄芪30g,川牛膝9g,桃仁10g,红花5g,红糖水为引。

考虑血瘀是客观存在的,通经活血化瘀治疗效果不佳,患者舌苔厚,且“百病多为痰作祟”,在活血化瘀基础上加入半夏燥湿化痰、茯苓渗湿化痰,白芥子除皮里膜外之痰,予以黄芪补气助气血运行。服五天,无论有无月经,停五天。

接着服用益肾补气中药使肾气充盛,促进卵泡发育。依据:患者偶有腰酸,虽然无明显肝肾阴虚症状,亦无典型阳虚症状,依据健康、月经规律的女子的情况,一般下一次月经前倒数第14天为排卵期。

方药:党参20g,白术15g,山药30g,何首乌15g,紫河车15g,仙茅12g,仙灵脾15g,炮山甲10g,干荷叶10g。连服10天停药。

如此服用4个周期,患者竟然怀孕,后产下一健康女婴。

体会:此患者为“幼稚子宫”,中医多见不孕、闭经、月经不调,病因多属气血亏虚,肝肾不足,寒凝气滞或痰阻所致。一般治法虚者补之,实者泻之,寒者温之,痰湿者豁痰利湿,血瘀者活血化瘀,临床疗效不佳。此患者根据女性生理特点,假想人工周期,结合患者并不明显的临床症状用药,通过调经治疗,终获佳效,或许可为此类疾病治疗提供一种思路。

试管婴儿的诞生,让一些输卵管问题引起不孕的患者看到了更多的希望。而中医对于一些内分泌问题导致不孕的治疗优势是不言而喻。如果中西医能相互配合,治疗的效果会更好。

中医治疗不孕症始终有一条主线贯穿,那就是肾虚。不管什么证型,在调理上都可以考虑补肾而助孕,有邪先祛邪,无邪就直接补益肝肾。治疗上分为两部分:

第一部分是调理体质(祛邪),比如瘀血、痰湿、湿热、气滞、寒凝等等,这个回到了中医的特点,整体观念和辨证论治。

第二部分就是补肾。比如气血瘀滞的,先活血,待月经正常了再补肾;比如肝经湿热的,先清热利湿再补肾。

wyhongfe2010的第一个案例挺具有代表性,先活血化瘀再补益肝肾。

再看看jk168的案例也是由两部分组成,第一部分是调理体质的,方子是活血调经,区别就是增加了化痰湿的药物,还有服药的周期。第二部分是补益肝肾。仔细去思考,其实大家的思路都类似,虽然用药习惯不同,整体的方法都是一致的。

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